По данным Национального центра статистики здоровья США, ежегодно, только в этой стране, происходит около 600 000 случаев острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих сосудистых заболеваний. Летальность при этом составляет 10%. Острая ТЭЛА занимает третью позицию в структуре сердечно-сосудистых заболеваний после инфарктов и инсультов. Следует отметить плохую выявляемость данного состояния. Прижизненно диагноз острой тромбоэмболии легочной артерии устанавливается только у 20 – 30% пациентов. Из числа пациентов переживших острый эпизод, приблизительно у 0,1 – 0,2%, наблюдается рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, с формированием хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Таким образом, в год, только в США, появляется от 540 до 1080 новых пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией.

Развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии способствует неадекватный фибринолиз, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. В результате происходит повреждение стенки легочной артерии в виде утолщения интимы, формированию внутрипросветных сетей, тяжей, что приводит к стенозу или полной обструкции ветвей легочной артерии с развитием вторичного тромбоза.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия формируется при обструкции более чем 40 – 60% ветвей легочной артерии. Это приводит к формированию вторичной гипертензионной легочной ангиопатии, с повышением кровяного давления и потока в не окклюзированных ветвях легочной артерии. С повышением легочного сосудистого сопротивления развивается гипертрофия правого желудочка, его дилатация и недостаточность кровообращения по большому кругу.

Без лечения прогноз для пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией плохой, и зависит от степени легочной гипертензии. Так пятилетняя выживаемость при естественном течении заболевания представлена в табл.1. 

  Таблица 1

Среднее давление в легочной артерии (mPAP)  

Выживаемость

< 30 мм.рт.ст.

90%

31 – 40 мм.рт.ст.

50%

41 – 50 мм.рт.ст.

35%

> 50 мм.рт.ст.

10 %

  Lewczuk J., Chest 2001

Медикаментозная терапия включающая антикоагулянты, тромболитики, системные или ингаляционные вазодилататоры оказывает несущественный и паллиативный эффект при данном типе легочной гипертензии. Доказано, что легочная тромбэндартерэктомия (тромбэндартерэктомия из легочной артерии, легочная эндартерэктомия), является эффективной процедурой приводящей к снижению смертности от хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Тем не менее, постановка диагноза и хирургическое лечение данной патологии является достаточно сложной проблемой. Единственной хирургической альтернативой тромбэндартерэктомии из легочной артерии является трансплантация легкого. Однако эта операция сопровождается большим риском смерти, т.к. кандидаты на трансплантацию долгое время находятся на листе ожидания, требуют иммуносупрессивной терапии, зачастую происходит присоединение инфекции и реакция хронического отторжения. Пятилетняя выживаемость составляет около 40%, тогда как после тромбэндартерэктомии из легочной артерии отдаленные результаты превосходны и составляют 80% за 10 лет. После операции происходит достоверное улучшение качества жизни (Табл.2).

   Таблица 2

Качество жизни

Количество

значительно улучшилось 

73,2 %

улучшилось

22,9 %

не улучшилось

2,6 %

ухудшилось

0,6 %

Archibald, 1999

К настоящему моменту в мире накоплен опыт около 2500 операций по поводу хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Послеоперационная летальность сильно колеблется и составляет от 4,5 до 25%. При этом летальность зависит от опыта выполнения данных операций.

В России не проводилось изучение эпидемиологии данного состояния. Однако цифры должны быть примерно сходными. В настоящее время, эффективная помощь таким больным не оказывается. Проводятся паллиативные мероприятия: установка кава-фильтров, назначение антикоагулянтной терапии. Хирургическое лечение в виде тромбэндартерэктомии из легочной артерии в России и странах бывшего СССР не проводится. Платежеспособная категория пациентов оперируется за рубежом.

В настоящее время наш Институт располагает мощной диагностической базой, позволяющей проводить диагностику хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Наряду с рутинными методами: рентгенография, электрокардиография, эхокардиография – внедрены и успешно используются следующие специфические диагностические методики: перфузионная сцинтиграфия легких, зондирование правых отделов сердца, ангиопульмонография, КТ ангиография, мультиспиральная компьютерная томография.

Подготовлена бригада специалистов, включающая хирургов, анестезиологов, кардиологов прошедших специализацию в крупных мировых центрах имеющих наибольший опыт по хирургическому лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Закуплен специфический хирургический инструментарий для проведения операции тромбэндартерэктомии из легочной артерии.

Имеется современная аппаратура для обеспечения операции и послеоперационного периода данной категории пациентов, включающая дыхательные аппараты, обеспечивающие наиболее щадящие режимы вентиляции, мониторинг газового состава крови в режиме реального времени, мониторинг сердечного выброса в режиме реального времени.

Таким образом, интитут располагает необходимой лечебно-диагностической и материальной базой для оказания помощи тяжелой категории пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией.

Операция тромбэндартерэктомии из легочной артерии выполняется в условиях гипотермического искусственного кровообращения, краниоцеребральной гипотермии, циркуляторного ареста. Основной смысл операции заключается в удалении под контролем глаза патологически измененного интимального слоя легочной артерии и ее ветвей, с дальнейшим восстановлением ее целостности.

© 2010 НИИПК имени акад. Е.Н.Мешалкина