федеральное государственное бюджетное учреждение
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.Н. МЕШАЛКИНА
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Двустворчатый аортальный клапан является наиболее частой врожденной патологией сердца. До недавнего времени единственным эффективным методом лечения пациентов с данной патологией являлось протезирование аортального клапана. Однако сравнительно низкие показатели качества жизни больных и необходимость пожизненной антикоагулянтной терапии после протезирования подтолкнули кардиохирургическое сообщество задуматься о щадящих функцию органа реконструктивных вмешательствах. Центр Мешалкина обладает наибольшим опытом клапаносохраняющих операций при двустворчатом аортальном клапане.
Александр Владимирович, что значит двустворчатый аортальный клапан, и чем он опасен?
А.В.: В норме аортальный клапан имеет три створки, которые обеспечивают одностороннее движение крови из сердца в аорту и препятствуют обратному сбросу крови из аорты в левый желудочек. Однако примерно 1-2% населения имеют врожденную патологию - двустворчатый аортальный клапан. В большинстве случаев заболевание проявляется в зрелом возрасте. Сам по себе двустворчатый аортальный клапан не является показанием к хирургическому вмешательству. В операции нуждаются пациенты с нарушением кровотока: стенозом аортального клапана (сужением просвета аортального клапана, препятствующими нормальному кровотоку) и аортальной недостаточностью (неполным смыканием створок аортального клапана, приводящим к обратному току крови из аорты в левый желудочек).
Какие вмешательства выполняют при данных нарушениях?
А.В.: При выраженном стенозе необходимо хирургическое лечение - замещение пораженного клапана механическим или биологическим протезом. Для молодых пациентов оптимальной является процедура Росса, при которой пораженный аортальный клапан заменяют аутографтом - собственным клапаном легочной артерии пациента. После процедуры Росса пациенты не нуждаются в антикоагулянтной терапии. Аутографт обладает эталонными гемодинамическими характеристиками, функционирует в течение длительного времени, устойчив к инфекции, лишен риска тромбоэмболических осложнений.
При аортальной недостаточности одна из створок клапана провисает в полость левого желудочка, а также значимо расширяется фиброзное кольцо (основание клапана) вследствие чего кровь возвращается в обратном направлении. Левый желудочек увеличивается, фракция выброса снижается. При отсутствии кальциноза (отложения кальция на створках клапана) возможна клапаносохраняющая операция. С помощью пликации хирург устраняет провисание створок клапана: собирает несколькими швами свободные края створок. Снаружи уменьшает диаметр фиброзного кольца протезной тефлоновой полоской, благодаря чему оно достигает нормального размера - 23-25 мм. Такая операция позволяет сохранить высокое качество жизни пациента, избежать антикоагулянтной терапии.
Клапаносохраняющие операции при двустворчатом клапане - новая технология для российской хирургической практики. С чем это связано?
А.В.: Многие хирурги считают, что двустворчатый аортальный клапан однозначно требует замены. Однако результаты исследований последних лет показывают, что современные методики клапаносохраняющих вмешательств позволяют достигнуть очень хороших отдаленных результатов. Процент реопераций у пациентов с сохраненным двустворчатым аортальным клапаном невысок - более 80% больных могут жить в течение 10-15 лет без повторного вмешательства с максимально высоким качеством жизни. Намного лучше 40-летнему пациенту после клапаносохраняющей операции выполнить повторное вмешательство через 10-15 лет, чем он будет жить с механическим протезом, принимать антикоагулянты и у него будет риск тромбоэмболических осложнений.
Подобный консервативный подход (протезирование клапана, как первая линия лечения) при хирургической коррекции патологии двустворчатого аортального клапана сохраняется как в зарубежных, так в большей степени и в российских клиниках. К сожалению, руководители крупных подразделений кардиохирургических центров, которые выполняют наибольший объем подобных операций, являются приверженцами предубеждений и не готовы менять подход к проблеме. Молодые хирурги не имеют достаточного опыта реконструктивных операций, особенно если идет речь сочетании недостаточности двустворчатого аортального клапана и аневризмы аорты.
Какие медицинские учреждения России обладают опытом реконструктивных вмешательств на двустворчатом клапане?
А.В.: Центр Мешалкина - лидер по объему реконструктивных операций при двустворчатом аортальном клапане. Развитием данной технологии занимаются специалисты Федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии г. Пензы и г. Челябинска, Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского в Москве, активно набирает обороты в этом направлении окружная клиническая больница Ханты-Мансийска.
Часто двустворчатый аортальный клапан сочетается с расширением восходящего отдела аорты. В чем причина?
А.В.: Во-первых, при двустворчатом аортальном клапане измененный поток крови, поступающий в аорту, создает неравномерное напряжение стенки сосуда. Во-вторых, двустворчатое строение аортального клапана часто сопряжено с генетической неполноценностью соединительной ткани структур сердца - дисплазией соединительной ткани. Больным с расширением восходящего отдела аорты одномоментно с реконструкцией аортального клапана выполняют операцию Дэвида, которая заключается в замещении аневризматически расширенной части аорты сосудистым протезом с сохранением собственного аортального клапана пациента. Ранее считали, что операцию Дэвида возможно провести лишь пациентам с трехстворчатым аортальным клапаном, но эта категория составляет не более 30% общего количества молодых пациентов, нуждающихся в операции, в остальных случаях имеет место вариант двухстворчатой анатомии клапана.
Применимы ли при данном вмешательстве технологии мини-инвазивной хирургии?
А.В.: Сегодня малотравматичная операция у пациентов с двустворчатым клапаном и аневризмой аорты абсолютная реальность. При накоплении опыта в области мини-инвазивной хирургии данные операции возможно выполнить без ущерба ее качеству через доступ не более 6 см. В этом случае специалисты выполняют J-образную мини-стернотомию до третьего межреберья. Таким образом уменьшается не только кожный разрез, позволяя достигнуть хорошего косметического эффекта, но и грудина рассекается только в верхней трети, что способствует более быстрой реабилитации пациента. Конечно, если хирург не обладает достаточным опытом выполнения реконструкции двустворчатого аортального клапана и операции Дэвида с помощью стандартного срединного доступа, то сразу проводить данное вмешательство через мини-инвазивный доступ - большая ошибка. Я имею опыт выполнения процедуры Дэвида порядка 10 лет, и только в течение последних двух лет начал выполнять ее через мини-доступ. Это новая технология для российской кардиохирургической практики. Малоинвазивными вмешательствами на корне аорты в России занимаются два кардиохирургических учреждения - Центр Мешалкина и Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского.
