Единственный в своем роде: уникальные компетенции Центра Мешалкина в оказании помощи пациентам с онкологической патологией

Получение высокотехнологичной медицинской помощи онкологическими пациентами с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией – значительная проблема не только в России, но и во всем мире. В 2010 г. решено создать отделение онкологии и радиотерапии в структуре Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина (ныне – НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина). Центр Мешалкина стал первым медицинским учреждением, специалисты которого занялись лечением пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой и онкологической патологией.

Сегодня в центре онкологии и радиотерапии, объединяющем два клинических подразделения, оказывают весь спектр медицинской помощи при онкологических заболеваниях: конформную лучевую терапию, радиохирургию, брахитерапию, радионуклидную терапию стронцием, хирургические вмешательства, в том числе робот-ассистированные, химиотерапию. За год в Центре Мешалкина проходят лечение более 2,5 тысячи пациентов с онкологической патологией.

О принципах этапности и преемственности в лечении больных с онкологическими заболеваниями, сотрудничестве со специалистами кардиологического профиля и уникальных технологиях в повседневной практике мы поговорили с заведующим отделением онкологии Павлом Александровичем Тарановым и заведующей отделением радиотерапии Еленой Анатольевной Самойловой.

- Какие задачи стояли перед коллективом при основании подразделения? Как центр онкологии и радиотерапии трансформировался за эти годы?

Е.С.: - Когда 10 лет назад открывался центр лучевой терапии и радиохирургии, основной задачей было проводить современное лучевое лечение онкологическим пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, так как ранее данной категории пациентов отказывали в лечении. В свою очередь, кардиологические пациенты с сопутствующей онкологической патологией также были ограничены в помощи.

Когда в рамках одного учреждения появилась коллаборация профильных специалистов: кардиохирургов, кардиологов, радиотерапевтов – появился шанс корректировать состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов, имеющих сочетанную патологию, при стабилизации онкологического процесса.

Со временем мы поняли, что наша онкологическая служба должна иметь замкнутый цикл, поэтому в коллектив подразделения были приглашены специалисты, которые владеют техниками хирургического лечения при различных локализациях опухолевого процесса. Постепенно центр лучевой терапии за счет появления мощной хирургической службы трансформировался в центр онкологии и радиотерапии.

– Лечением каких нозологических форм онкологических заболеваний занимаются специалисты отделений?

Е.С.: – В Центре Мешалкина лучевая терапия проводится при любых локализациях злокачественных опухолей. Если у пациента имеются показания к лучевому лечению, он получает его на самом современном уровне с соблюдением всех международных стандартов.

П.Т.: – Основное направление работы отделения – это оказание помощи пациентам с сочетанием онкологической и кардиологической патологии. Мы встречаемся с абсолютно любой локализацией опухоли. В связи с чем, согласно структуре онкологической заболеваемости и реальной потребности, отделение разделено на три направления: торакоабдоминальная онкология, онкоурология и онкогинекология, онкоортопедия. В торакоабдоминальной хирургии работают три специалиста, выполняя операции при патологиях, локализирующихся в брюшной полости и грудной клетке. Чаще всего по данному направлению обращаются пациенты с раком толстой кишки. Также три специалиста занимаются онкоурологией и онкогинекологией. Онкоортопедия – область, за которую отвечает руководитель центра онкологии и радиотерапии Александр Александрович Жеравин. По данному направлению получают помощь пациенты с опухолями мягких тканей и костей.

– Елена Анатольевна, в каких случаях лучевая терапия применяется как самостоятельный вид и как один из этапов комплексного лечения?

Е.С.: – При высокой радиочувствительности опухоли лучевая терапия может являться единственным эффективным методом лечения. В ситуации, когда опухоль нерезектабельная (невозможно технически удалить новообразование) либо неоперабельная (у пациента имеется сопутствующая патология, являющаяся противопоказанием для хирургического лечения), лучевая терапия проводится в самостоятельном плане.

Но сейчас редкое заболевание лечится отдельным методом. Практически все онкологические пациенты проходят через комбинированное или комплексное лечение, которое включает в себя и лекарственную терапию, и хирургические этапы, и лучевое лечение. Если мы преследуем цель уменьшить размеры опухоли, снизить ее агрессивность, то лучевая терапия выполняется перед хирургическим лечением. Бывает противоположная ситуация, когда опухоль удалили, но при гистологическом исследовании выявляется, что вблизи края резекции находятся опухолевые клетки, в таком случае осуществляется послеоперационный курс лучевой терапии для профилактики местного рецидива.

– Елена Анатольевна, какие возможности открывает сотрудничество между отделениями?

Е.С.: – Абсолютно во всех случаях важно, чтобы еще до начала терапии тактика лечения пациента была рассмотрена консилиумом специалистов, в который входят врач-радиотерапевт, хирург и химиотерапевт. Необходимо определить этапность лечения с учетом распространенности поражения, гистологического варианта опухоли, сопутствующей патологии. Это составляющая успеха лечения. Соблюдение временных интервалов между этапами также необходимое условие комплексного лечения. Важно, чтобы все этапы лечения проходили в стенах одного учреждения. Благодаря тесному сотрудничеству со специалистами отделения онкологии мы имеем возможность подобрать оптимальный вариант лечения для каждого пациента.

Неоценима помощь онкологов-хирургов при неотложных состояниях у пациентов. Если развивается кровотечение, возникает острая задержка мочи, угроза непроходимости кишечника или другие ургентные ситуации, хирурги участвуют в решении возникших проблем.

– Какими уникальными компетенциями обладают специалисты отделений онкологии и радиотерапии?

Е.С.: – Основным преимуществом отделения является возможность проведения стереотаксической гипофракционной лучевой терапии и радиохирургии. Использование стереотаксических методик при лечении новообразований таких жизненно важных органах, как головной мозг, легкие, печень, требует высокого уровня оснащения, профессионализма команды, знания технологий.

Кроме стандартных методик лучевого лечения, для проведения стереотаксической лучевой терапии подвижных мишеней с максимальной точностью нужно помнить о такой особенности, как подвижность органов. В связи с необходимостью минимизации смещения мишени при дыхании разработана технология, при которой лечение проводится на вдохе при задержке дыхания. Система активного контроля за дыханием (англ. Active Breathing Coordinator) обеспечивает минимальные колебания мишени облучения и максимальную точность при лучевой терапии.

П.Т.: – Самая главная технология – это наши руки. У нас в отделении сильная команда. Каждый обладает большим опытом и высоким уровнем знаний в своем направлении. Специалисты отделения выполняют порядка тысячи операций в год. Около 40 % пациентов имеют сердечно-сосудистую и онкологическую патологии.

Нам повезло, что отделение появилось в кардиохирургическом центре, так как для большинства медицинских учреждений данная категория пациентов – это проблема. У них нет ни специалистов, ни технологий, которые позволяют вести онкологических больных с заболеваниями сердца и сосудов. Специалисты онкодиспансеров попадают в западню: пациенту нельзя провести сложное оперативное лечение по поводу онкологического заболевания в связи с риском со стороны сердечно-сосудистой системы. Благодаря сотрудничеству с высококлассными специалистами кардиохирургического профиля мы находим для данной категории пациентов компромисс. Для ряда больных мы прежде проводим кардиологическое лечение, чтобы стабилизировать состояние и выполнить операцию по поводу онкологического заболевания. В каких-то случаях мы выполняем одномоментные вмешательства с участием нескольких бригад хирургов.

– Елена Анатольевна, что такое радиохирургия? Равнозначна ли ее эффективность хирургическому вмешательству?

Е.С.: – Радиохирургия – это методика терапии патологического очага высокой дозой ионизирующего излучения. Как и хирургическое вмешательство, это однократное лечение с высокой эффективностью.

В ряде случаев радиохирургия является альтернативой хирургии, позволяющая проводить лечение без хирургических манипуляций. В отличие от хирургического лечения в большинстве случаев эффект радиохирургии отсрочен, опухоль некоторое время определяется при обследовании, но жизнеспособных клеток в ней нет.

Подобного рода лечение применимо далеко не во всех случаях. Для радиохирургии важен объем излучения (как правило, это небольшие мишени, размеры которых не превышают 3,0–3,5 см). Существует такое понятие, как толерантность окружающих тканей. Когда к очагу опухолевого поражения подводится большая доза излучения, надо всегда предполагать, насколько лояльно к этому отнесутся окружающие ткани, не произойдет ли некроз.

Это почти уровень искусства, когда возможно обеспечить суперточное подведение излучения к очагу в таких жизненно важных органах, как головной мозг. Отделение радиотерапии обладает всеми компетенциями: технологическим оснащением, подготовленным штатом медицинских физиков и врачей для проведения такого вида лечения с высокими результатами.

– Павел Александрович, какими технологиями в отделении представлена малоинвазивная хирургия? В чем преимущество данных методов лечения?

П.Т.: – Мы владеем всеми технологиями, которые позволяют проводить операции с минимальной хирургической травмой. В нашем вооружении эндоскопические технологии, в частности оборудование, позволяющее обеспечивать 3D-визуализацию. Также отделение оснащено робот-ассистированной системой da Vinci. Ее применяют при операциях при раке простаты, опухолях печени, поражениях нижних отделов толстой кишки, опухолях матки, когда требуется скрупулезный подход.

Подходы к хирургии в онкологии сильно изменились за последние годы. Появилось понимание, что, помимо того, что во время операции необходимо удалить пораженную опухолевым процессом часть органа, нужно убрать окружающий орган футляр, в котором содержатся ближайшие лимфатические узлы, жировая ткань. Зону, в которой потенциально могут оказаться метастазы. Ранее, когда эти особенности не учитывались, при раке толстой кишки частота рецидивов составляла около 20 %, сегодня – 3–4 %.

Выполнять хирургическое вмешательство, двигаясь в мембранных слоях, позволяет роботическая техника. Человеческий глаз не позволяет уловить те структуры, которые возможно распознать при увеличении, которое мы получаем при применении малоинвазивных технологий. При данном виде вмешательств камера увеличивает изображение в 10 раз. При этом вся анатомия видна гораздо лучше. Хирург может оперировать максимально скрупулезно.

Также несомненным преимуществом малоинвазивных методов лечения является сокращение риска кровотечения: операция не предполагает большой хирургической травмы, так как выполняется через прокол. За счет этого пациенты быстрее восстанавливаются, срок госпитализации сокращается. Для онкологических больных это важно, так как в ряде случаев после хирургического лечения мы должны проводить профилактическую химиотерапию. Пациент к этому моменту должен восстановиться, поскольку химиотерапия достаточно агрессивный вид лечения.

– В сознании общества закрепился миф, что онкологическое заболевание можно вылечить только за рубежом. Давайте попробуем его развеять.

Е.С.: – Перед тем как принять первого пациента в стенах отделения, мы проходили стажировку в ведущих зарубежных клиниках. Отделение радиотерапии оснащено самым современным радиотерапевтическим оборудованием. Специалисты отделения имеют большой опыт лучевого лечения онкологических заболеваний и используют перспективные технологии облучения.

К нам часто приезжают пациенты, которые предыдущий этап лечения проходили за границей. Они понимают, если оборудование в Новосибирске и Европе одного класса, то нет смысла проходить лечение за рубежом. Есть возможность получить высокоэффективное лечение бесплатно, по квоте.

П.Т.: – Мы обладаем всеми хирургическими технологиями, что коллеги из других стран. Наши хирурги даже в чем-то имеют преимущество, потому что за рубежом каждый специалист выполняет отдельное хирургическое вмешательство: одну – три операции. Мы выбрали другой путь: мы разделились на группы. Хирурги имеют опыт хирургического лечения сразу нескольких локализаций. Оперируют много и часто. Мы более универсальные.

Также мы не боимся сопутствующей патологии. Примеров медицинских центров, где пациент с серьезной сердечно-сосудистой патологией мог получить эффективное онкологическое лечение, вы точно нигде не найдете. Это наш козырь, уникальная компетенция Центра Мешалкина.